Υπενθυμίζεται ότι στις 4 Ιουνίου χορηγήθηκε στην 62χρονη λάθος αίμα που προοριζόταν για άλλη ασθενή. Ο οργανισμός της αντέδρασε αμέσως και εμφάνισε εγκεφαλική αιμορραγία. Υπεβλήθη σε χειρουργείο και παρέμεινε διασωληνωμένη στη ΜΕΘ για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Σύμφωνα με πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης Ποιότητας στην Υγεία για το τι ακριβώς συνέβη, εστιάζοντας σε 8 σημεία, τα οποία ξεκινούν από την παραβίαση του πρωτοκόλλου για τις μεταγγίσεις μέχρι και βλάβες στον ιατρικό εξοπλισμό.
Η γυναίκα φαίνεται να κατέληξε στην εντατική λόγω ενός χαλασμένου εκτυπωτή και λόγω μιας κακής συνεννόησης ανάμεσα στο νοσηλευτικό προσωπικό. Σημειώνεται ότι η μετάγγιση έγινε από τον 30χρονο βοηθό, ο οποίος κατηγορείται για το ιατρικό λάθος.
Ο ίδιος δεν βρισκόταν υπό την επίβλεψη κάποιου ιατρού και νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως ορίζει το πρωτόκολλο, σύμφωνα με τον δικηγόρο της οικογένειας.
Σύμφωνα με τις τελευταίες πληροφορίες κανείς από τους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονταν στο θάλαμο μαζί με την 62χρονη, αλλά ούτε και η ίδια η 62χρονη είχαν στα χέρια τους το βραχιολάκι του ασθενούς, τα οποία στην ουσία έχουν τα στοιχεία της ταυτότητάς τους, καθώς και όλες τις λεπτομέρειες για την νοσηλεία τους.
Απ' ό,τι φαίνεται, δεν πρόκειται για ένα λάθος της στιγμής, με το ιστορικό του λάθους να ξεκινάει το απόγευμα της Τρίτης. Ο πρώτος νοσηλευτής, όχι ο βοηθός νοσηλευτή, πήγε στον θάλαμο και έβαλε τον πρώτο ασκό με το αίμα στη σωστή ασθενή, στη γυναίκα δηλαδή που πραγματικά χρειαζόταν τη μετάγγιση.
Ωστόσο, μία τα ξημερώματα της Τετάρτης, ελάχιστες ώρες αργότερα, ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή, ο οποίος κατηγορείται και για το ιατρικό λάθος, μπήκε στον θάλαμο και έβαλε τον δεύτερο ασκό με το λάθος αίμα στην 62χρονη, με αποτέλεσμα η γυναίκα να υποστεί αιμόλυση.
Από το πόρισμα προκύπτει ότι για 45 λεπτά η 62χρονη, ενώ είχε χορηγηθεί ο ασκός με το αίμα, παρέμεινε αβοήθητη και χωρίς καμία επίβλεψη, με αποτέλεσμα κάποιος συνοδός ενός άλλου ασθενούς, ο οποίος βρισκόταν μέσα στο δωμάτιο, να δει ότι η γυναίκα καταρρέει και να ειδοποιήσει τόσο τον 30χρονο βοηθό νοσηλευτή όσο φυσικά και τους γιατρούς οι οποίοι έπεσαν πάνω της και έδωσαν μάχη προκειμένου να την κρατήσουν στη ζωή.
