Στην πρώτη σελίδα του εντύπου Α`, η οποία συμπληρώνεται και υπογράφεται από τον αξιολογούμενο, περιλαμβάνονται:

α) Τα στοιχεία του φορέα

β) Το ακριβές χρονικό διάστημα της περιόδου αξιολόγησης του προϊσταμένου

γ) Τα στοιχεία του αξιολογουμένου (ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, κατηγορία/εκπαιδευτική βαθμίδα, κλάδος/ειδικότητα, βαθμός και θέση ευθύνης που κατέχει ο αξιολογούμενος)

δ) Οι τίτλοι σπουδών του αξιολογούμενου και η επιμόρφωση που παρακολούθησε κατά το έτος που αφορά η αξιολόγηση

ε) Η συνοπτική περιγραφή του έργου που επιτελέσθηκε από την οργανική μονάδα, στην οποία ανήκει ο αξιολογούμενος καθώς και του έργου που επιτελέσθηκε από τον αξιολογούμενο στο πλαίσιο άσκησης των καθηκόντων του.

2. Στη δεύτερη σελίδα του εντύπου Α΄, η οποία συμπληρώνεται και υπογράφεται από κάθε έναν από τους αξιολογητές, περιλαμβάνονται τα κριτήρια αξιολόγησης των προϊσταμένων. Κάθε επιμέρους κριτήριο βαθμολογείται από κάθε αξιολογητή χωριστά με έναν ακέραιο βαθμό από 0 έως 100, όπως ειδικότερα ορίζεται στο άρθρο 18 του ν. 4369/2016, συνεκτιμώντας τη βαθμολογία της ετήσιας αξιολόγησης των προϊσταμένων από τους υφισταμένους, η οποία συνοδεύει την αξιολόγηση του προϊσταμένου.

3. Στην τρίτη σελίδα του εντύπου Α΄, η οποία συμπληρώνεται και υπογράφεται από τους αξιολογητές, παρατίθεται από κάθε έναν από τους αξιολογητές ειδική αιτιολογία, η οποία βασίζεται σε πραγματικά περιστατικά και αντικειμενικά στοιχεία για βαθμολογία κάθε επιμέρους κριτηρίου με βαθμό 90 και πάνω ή μικρότερη του 60 και σε κάθε περίπτωση για τη βαθμολογία του επιμέρους κριτηρίου «Βαθμός επίτευξης των στόχων της ατομικής στοχοθεσίας».

4. Η τέταρτη σελίδα του εντύπου Α΄ συμπληρώνεται από τον ιεραρχικά άμεσο προϊστάμενο – Α΄ αξιολογητή του προϊσταμένου - κατά τα ειδικώς οριζόμενα στο άρθρο 19 του ν. 4369/2016.

5. Στην πέμπτη σελίδα του εντύπου Α΄ συμπληρώνονται:

α) από την Υπηρεσία/αρμόδια Διεύθυνση Προσωπικού στη στήλη 1 η βαθμολογία που έλαβε ο αξιολογούμενος στα κριτήρια αξιολόγησής του, όπως αυτή προκύπτει από την βαθμολογία που έλαβε σε κάθε επιμέρους κριτήριο από κάθε έναν από τους αξιολογητές και εξάγεται ο μέσος όρος βαθμολογίας κάθε αξιολογητή και ο γενικός μέσος όρος της βαθμολογίας των αξιολογητών.

β) από την Ειδική Επιτροπή Αξιολόγησης στη στήλη 2 η τελική βαθμολογία του αξιολογούμενου με παράθεση πλήρους αιτιολογίας.

6. Στην έκτη σελίδα του εντύπου Α΄ περιλαμβάνονται τα στοιχεία γνωστοποίησης της έκθεσης και συμπληρώνεται από τον αξιολογούμενο και υπογράφεται από αυτόν η ημερομηνία κατά την οποία έλαβε πλήρη γνώση ή αντίγραφο της έκθεσης αξιολόγησής του.