Αναλυτικότερα, σύμφωνα με τον Guardian:
1. Τι διαπίστωσε η έκθεση;
Δευτερόλεπτα μετά την απογείωση, και οι δύο διακόπτες ελέγχου καυσίμων του Boeing 787 Dreamliner μετακινήθηκαν στη θέση «cutoff». Με τον τρόπο αυτό οι κινητήρες στερήθηκαν καύσιμα και άρχισαν να χάνουν ισχύ. Η έκθεση αναφέρει: "Στην ηχογράφηση της φωνής στο πιλοτήριο, ο ένας από τους πιλότους ακούγεται να ρωτάει τον άλλον: γιατί έκοψε; Ο άλλος πιλότος απάντησε ότι δεν το έκανε".
Δεν προσδιορίζεται ποιος είπε τι.
Η διακοπή των καυσίμων απαιτεί τη λειτουργία δύο διακοπτών, κεντρικά τοποθετημένων στο κατάστρωμα πτήσης - κανένας από τους οποίους δεν είναι το είδος του απλού κουμπιού που θα μπορούσε να ακουμπήσει κατά λάθος ή να μετακινηθεί χωρίς δύναμη.
Εσκεμμένη, κακόβουλη πρόθεση από οποιονδήποτε από τους δύο πιλότους θα ήταν αδιανόητη, δεδομένου του ιστορικού των αξιωματικών της Air India στο πιλοτήριο. Η απενεργοποίηση από λάθος θα φαινόταν επίσης απίστευτη. Και όμως, το ανθρώπινο λάθος δεν μπορεί να αποκλειστεί: όπως λέει ένας πιλότος που πετούσε Boeing jumbo για πολλά χρόνια, το άνοιγμα και το κλείσιμο των διακοπτών είναι κάτι που οι πιλότοι κάνουν - τη σωστή στιγμή - σε κάθε πτήση, με το είδος της μυϊκής μνήμης που καθιστά μια κίνηση αυτόματη. Αλλά αυτή τη φορά τα καύσιμα διακόπηκαν μετά την απογείωση, ενώ το σύστημα προσγείωσης δεν είχε σηκωθεί.
Τη στιγμή της απογείωσης, ο συγκυβερνήτης πετούσε το αεροσκάφος, ενώ ο κυβερνήτης το παρακολουθούσε. Δευτερόλεπτα αργότερα, οι διακόπτες γύρισαν πίσω στο «run», αναφέρει η έκθεση, γεγονός που ξεκίνησε τη διαδικασία επαναλειτουργίας των κινητήρων.
Ένας από τους κινητήρες βρισκόταν στη διαδικασία ανάκτησης της ισχύος τη στιγμή της συντριβής, ενώ ο άλλος κινητήρας είχε ανάψει ξανά, αλλά δεν είχε ακόμη ανακτήσει ισχύ. Και οι δύο διακόπτες ελέγχου καυσίμων βρέθηκαν στη θέση «run» στο σημείο της συντριβής.
2. Προέκυψαν άλλα συμπεράσματα;
Η έκθεση ανέφερε ότι το υλικό από κάμερες κλειστού κυκλώματος παρακολούθησης που ελήφθη από το αεροδρόμιο έδειξε ότι ένας αεριοστρόβιλος εμβολισμού (RAT) αναπτύχθηκε κατά την αρχική άνοδο αμέσως μετά την απογείωση. Η μικρή ανεμογεννήτρια λειτουργεί ως εφεδρική πηγή ενέργειας κατά τη διάρκεια έκτακτης ανάγκης και συνήθως αναπτύσσεται μόνο κατά τη διάρκεια πλήρους διακοπής ρεύματος.
Στις 8.07 π.μ. (UTC) το αεροσκάφος πήρε άδεια απογείωσης. Περίπου στις 8.09 π.μ., ένας από τους πιλότους μετέδωσε: «Mayday, Mayday, Mayday». Ο αξιωματικός ελέγχου εναέριας κυκλοφορίας δεν έλαβε καμία απάντηση.
Η έκθεση διαπίστωσε επίσης ότι: "Και οι δύο μοχλοί ώσης βρέθηκαν κοντά στην πρυμναία θέση (ρελαντί). “Ωστόσο, τα δεδομένα του EAFR [βελτιωμένος αερομεταφερόμενος καταγραφέας πτήσης] αποκάλυψαν ότι οι μοχλοί ώσης παρέμειναν προς τα εμπρός (ώση απογείωσης) μέχρι την πρόσκρουση”.
3. Τι συνέβη πριν από την πτήση;
Η έκθεση αναφέρει ότι και οι δύο πιλότοι είχαν “επαρκή περίοδο ανάπαυσης πριν από την εκτέλεση της εν λόγω πτήσης”. Πρόσθεσε ότι το πλήρωμα υποβλήθηκε σε έλεγχο με αναλυτή αναπνοής πριν από την πτήση και “κρίθηκε ικανό να επιχειρήσει”.
Η έκθεση ανέφερε ότι το βάρος απογείωσης ήταν “εντός των επιτρεπτών ορίων”. Προστίθεται ότι δεν υπήρχαν “επικίνδυνα εμπορεύματα” στο αεροσκάφος και ότι δεν υπήρχαν δυσμενείς καιρικές συνθήκες. Πρόσθεσε ότι τα δείγματα καυσίμων που ελήφθησαν από τα βυτία και τις δεξαμενές που χρησιμοποιήθηκαν για τον ανεφοδιασμό του αεροσκάφους ελέγχθηκαν και «βρέθηκαν ικανοποιητικά. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική δραστηριότητα πτηνών» στην περιοχή της διαδρομής της πτήσης.
4. Επιθεωρήσεις
Στην έκθεση αναφέρεται ότι τον Δεκέμβριο του 2018, η Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας των ΗΠΑ εξέδωσε ειδικό ενημερωτικό δελτίο αξιοπλοΐας με βάση αναφορές από φορείς εκμετάλλευσης αεροσκαφών τύπου 737 ότι οι διακόπτες ελέγχου καυσίμων ήταν εγκατεστημένοι με τη λειτουργία κλειδώματος απενεργοποιημένη.
Η ανησυχία για την αξιοπλοΐα δεν θεωρήθηκε μη ασφαλής κατάσταση που θα δικαιολογούσε οδηγία αξιοπλοΐας - έναν νομικά εκτελεστή κανονισμό για τη διόρθωση μη ασφαλών συνθηκών.
Ο ίδιος σχεδιασμός του διακόπτη χρησιμοποιείται στα αεροσκάφη Boeing 787-8, συμπεριλαμβανομένου του VT-ANB της Air India, το οποίο συνετρίβη. Η έκθεση πρόσθεσε: “Σύμφωνα με τις πληροφορίες από την Air India, οι προτεινόμενες επιθεωρήσεις δεν πραγματοποιήθηκαν, καθώς η SAIB ήταν συμβουλευτική και όχι υποχρεωτική”.
Αφού η Boeing αναγκάστηκε να καθηλώσει ένα διαφορετικό μοντέλο, το 737 Max, για περισσότερο από ένα χρόνο μετά από δύο θανατηφόρα δυστυχήματα - καθώς και την έκρηξη ενός πίνακα από ένα 737 Max κατά τη διάρκεια της πτήσης - οι ειδικοί της αεροπορίας δεν έχουν πλέον σιωπηρή εμπιστοσύνη στα μηχανήματα και το λογισμικό της Boeing.
Οι ερευνητές πρόκειται ακόμη να εξετάσουν “εξαρτήματα ενδιαφέροντος”, αλλά φαίνεται σημαντικό το γεγονός ότι δεν έχουν προβεί σε “καμία συνιστώμενη ενέργεια” όσον αφορά το Boeing 787 ή τον κινητήρα, για τις αεροπορικές εταιρείες ή τους κατασκευαστές.
Όπως το έθεσε μια ανώτερη πηγή της βιομηχανίας και πρώην πιλότος: Δεν υπάρχει τίποτα εδώ που να είναι πιθανό». Το ιστορικό ασφάλειας της αεροπορίας - στατιστικά ο ασφαλέστερος τρόπος λειτουργίας, παρά τις πρόσφατες τραγωδίες - εξαρτάται εδώ και καιρό από την εξέταση όχι μόνο των δυστυχημάτων αλλά και των παρ' ολίγον ατυχημάτων, κάθε απόκλισης από τον κανόνα. Οι πρώιμες εικασίες συνήθως διαφέρουν από την τελική αιτία ή τον συνδυασμό αιτιών, αφού οι κατασκευαστές και οι αεροπορικές εταιρείες έχουν προσπαθήσει να εξαλείψουν κάθε γνωστό κίνδυνο.
5. Τι ακολουθεί πλέον;
Η έρευνα συνεχίζεται. Το δημοσίευμα αναφέρει ότι τα συντρίμμια έχουν μεταφερθεί σε ασφαλή χώρο κοντά στο αεροδρόμιο. Και οι δύο κινητήρες είχαν ανασυρθεί και βρίσκονταν σε καραντίνα σε υπόστεγο του αεροδρομίου. Συγκεντρώνονται πρόσθετες λεπτομέρειες με βάση τα πρώτα στοιχεία, προστίθεται.
Ενώ μια πολύ περιορισμένη ποσότητα δειγμάτων καυσίμου μπορούσε να ανακτηθεί από το φίλτρο της APU και τη βαλβίδα ανεφοδιασμού/απορρίψεως της αριστερής πτέρυγας, η έκθεση πρόσθεσε ότι η εξέταση αυτών των δειγμάτων θα γινόταν σε κατάλληλη εγκατάσταση.
Τα δεδομένα που λήφθηκαν από τον εμπρός ενισχυμένο αερομεταφερόμενο καταγραφέα πτήσης «αναλύονται λεπτομερώς.
